ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR (AEİ)
Anti-epileptik ilaçlar (AEİ'ler), epilepsili çoğu insan için ana tedavi türüdür. Epilepsi hastalarının %70'inin (10'da 7) doğru ilaçlarla nöbetleri durdurulabilmektedir. Anti epileptikler, nöbetlerin meydana gelmesini önlemeyi amaçlayan bir ilaç türüdür. Bir nöbeti başladıktan sonra durduramazlar. Tedavinin amacı 'optimal terapi'dir. Bu, en az yan etki ile mümkün olan en iyi nöbet kontrolünü elde etmek için en az en düşük dozda anti epileptik almak anlamına gelir. Belirli bir anti epileptikle nöbet kontrolü sağlanamazsa birkaç anti epileptik kombinasyon halinde kullanılabilmektedir. 20'den fazla anti epileptik ilaç vardır ve her birinin önlediği belirli bir nöbet türü bulunur. Anti epileptik seçimi nöbetlerin türüne ve bu nöbetler için hangi anti epileptiklerin işe yaradığına bağlıdır. Anti epileptikler, nöbetlerin meydana gelmesini önlemeyi amaçlayan bir ilaç türüdür. Bir nöbeti başladıktan sonra durduramazlar.
Eğer ilk 2 ilaç tedavisi başarısız olursa diğer denemelerde nöbetlerin kontrolünde başarı şansı %5’in altına düşmektedir.
ACTH (ADRENOKORTİKOTROPİK HORMON)
Antiepileptik ilaçlara cevap vermeyen çeşitli çocukluk çağı epilepsisi olan çocuklar, adrenokortikotropik hormon ya da ACTH ile tedaviye aday olabilirler. ACTH, infantil spazmlar için birinci basamak tedavidir, ancak Lennox-Gastaut sendromunda, Landau-Kleffner sendromunda ve uykuda elektriksel durum epileptikusunda da kullanılır. Nöbet kontrolü ve çocuğun gelişiminde iyileşme görülebilir.
ACTH, ön hipofiz bezinde üretilen bir peptid hormonudur. ACTH'nin nöbetleri durdurmak için nasıl çalıştığı bilinmemektedir. Jel formunda (enjeksiyonla verilir), uzun süre etkilidir. Enjeksiyonlar genellikle yaklaşık 6 hafta boyunca verilir. ACTH'nin olası yan etkileri sinirlilik, iştah artışı ve kilo alma, yüksek tansiyon, kandaki düşük potasyum ve yüksek kan şekeridir. ACTH kesildiğinde bu yan etkiler kaybolur.
Diğer yan etkiler nadirdir ancak daha ciddidir. Bunlar arasında enfeksiyonlar, yüksek tansiyon nedeniyle zihinsel durumdaki değişiklikler ve gastrointestinal sistemden kanama sayılabilir. Tedavinin başlamasından sonra yan etkilerin olup olmadığına dikkat edilmeli, kan basıncı sık sık kontrol edilmelidir.
PİL TEDAVİSİ VNS
Halk arasında "pil" tedavisi olarak bilinen vagal sinir stimülasyonu fonksiyonel bir cerrahi yöntemidir. Boynun sol tarafında vagus denilen bir sinir yoluyla beyine elektrik akımı gönderilmesi yöntemiyle çalışır. Küçük bir operasyonla elektrod vagus sinirine bağlanır ve pil sol göğsün cilt altına açılan bir cebe yerleştirilir. Pil otomatik çalışır, yapılan programa göre çok kısa aralıklarla beyine çok küçük elektrik akımları yollar. Ayrıca hasta istediği zaman özel bir mıknatısı pilin üzerine tutarak fazladan uyarım yapabilir. Uygulanması kolay bir yöntem olup diğer fonksiyonel cerrahilerde olduğu gibi nöbet kontrolünü sağlamak amacı ile kullanılır. Uygulama yaşı ise başlıca bir tartışma konusudur. FDA onayı 12 yaş üstü hastalara verilmiş olmasına rağmen çalışma sonuçları bu sınırın esnetilmesi gerektiğini göstermektedir. VGS nin etki mekanizması net olarak bilinmemekte 5/7 ve hipotetik cümleler ile ifade edilmektedir. Çalışmalarda nöbet sıklığında azalma birincil sonuç olarak değerlendirilmiştir, uyanıklığın artması da ikincil etkidir. Özellikle serebral palsi hastalarında uyanıklığın artması sağlanarak yaşam kalitesinde belirgin artış sağlanmıştır.
Ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumu'nun 7 Eylül 2009 tarih ve B.13.2.SGK.0.11.00.00/769 sayılı genelgede belirtilen şartlar dahilinde VNS takılabilmektedir. Bu genelgeye göre VNS sadece eğitim araştırma hastaneleri ve üniversite hastanelerinde uygulanması halinde; psikiyatri, nöroloji (çocuk-yetişkin), beyin cerrahisi branşlarının birlikte bulunduğu heyet raporuna istinaden, kurumca bedeli karşılanır.
Vagal sinir stimülasyonunun uygulanma şartları
*Hastanın yaşam kalitesini bozacak sıklık ve şekilde nöbetlerinin olması,
*Nöbet tipine uygun bütün anti epileptikleri kullanmış olması ve halen en az 2'li majör anti epileptiği 2 (iki) yıldır kullanıyor, bunlara cevap alınamıyor olması,
*Daha önce epileptik cerrahi uygulanıp yanıt alınamamış ya da epileptik cerrahi uygulanamaz durumda olması,
*Epilepsi nedeninin malign beyin tümörü, nörometabolik ya da nörodejeneratif hastalık olmaması,
*Hastaların zeka düzeyinin ağır derecede geri olmaması,
*Hamile olmaması,
*Sistemik kronik hastalık olmaması
Bunlara ek olarak
1. Uzun çekimli video-EEG kayıtları,
2. Hastanın daha önce kullandığı anti epileptik tedavi;
doz, ilaç-kan seviyesi, nöbet sayısı ve şekli ile ilgili bilgilerin ayrıntılı epikrizi
3. Nöroradyolojik görüntüleme tetkiklerinin aslı
4. Psikolog tarafından düzenlenmiş zeka düzeyini gösteren belgenin değerlendirildiği nöroloji, beyin cerrahi, psikiyatri uzmanından oluşan bir komisyon bulunmalıdır.
TVNS (TRANSKUTANÖZ VAGUS SİNİR STİMULASYONU)
Transkutanöz vagus sinir stimülasyonu (tVNS), vagus sinirine bir kulaklık yardımıyla elektriksel uyarılar verilmesini içeren tıbbi bir tedavidir. Dirençli epilepsi, kronik migren ve ilaca dirençli depresyon için etkili bir tedavi olarak kullanılır.
herhangi bir cerrahi müdahale gerekmeden, yaklaşık bir akıllı telefon büyüklüğünde bir cihaz ve özel bir kulaklık yardımıyla vagus sinirinin uyarılmasını sağlar. Cerrahi (invazif) vagus siniri stimülasyonunda olduğu gibi, beynin daha yüksek merkezleri aktive edilerek antikonvülsan bir etki tetiklenir.
Vücudun içine herhangi bir implant yerleştirilmez, ameliyat gerekirmez. Günde toplam 4 saat takılan özel kulaklık yardımıyla, hasta günlük hayatına devam ederken ağrısız, acısız bir şekilde vagus terapisini almış olur.
Şubat 2020 de yayınlanan "PubMed ve Web of Science" da bulunan makalelerde toplamda 280 hasta içeren çalışma sonuçlarına göre tVNS' in özellikle cerrahi bir işlemi tolere edemeyen hastalar için mevcut verilere göre nöbet sıklığını kontrol eden etkili bir prosedür olduğu görülmüştür.
KETOJENİK DİYET
Ketojenik diyet ilaca dirençli epilepsi tedavisinde 100 yılı aşkın süredir kullanılmakta olan, etkinliği gösterilmiş, yüksek düzeyde yağ ve düşük düzeyde karbonhidrat içeren bir diyettir. Ketojenik diyet açlığı taklit ederek, vücut ve beyni başlıca yakıt olarak glikoz yerine yağ ve keton cisimcikleri kullanmaya zorlar.
Dirençli epilepsi tedavisinde kullanıma başlanan ketojenik diyet çok çeşitli hastalık gruplarında kullanılmaktadır.
Diyetin etki süresi her çocukta farklılık göstermektedir. Bazılarında ilk haftalarda iyileşme görülürken bazılarında daha uzun sürede olumlu sonuçlar alınmaktadır. Diyetin kesin olarak faydalı olup olmadığına 3 ay boyunca diyet düzenli olarak uygulandıktan sonra doktor tarafından karar verilir. Etkinin olduğu vakalarda tedavi bireysel yanıta göre 2 ile 3 yıl sürdürülmelidir. Çok yüksek yağ, çok düşük karbonhidrat ve yeterli protein içeren ketojenik diyet tedavisi ile dirençli epilepsi hastası çocukların yarısından fazlasının nöbetlerinde %50’den fazla azalma sağlanmaktadır. Ketojenik diyet tedavisinin etkinliği hastanın tedaviye uyumuyla artar. Hastanın ketojenik diyet tedavisi altında olduğunu, tedaviyi uygulayan hekim ve ana babası dışında diğer hekimleri ve yakın çevresi de bilmelidir. Ketojenik formüller ketojenik diyet uygulamasını kolaylaştırır. Böylece çocuğun ketojenik diyete uyumunu artıracak çeşitli tarifler de daha kolay uygulanır. Tüple beslenen dirençli epilepsili çocuklarda, özel formüllerin nöbet kontrolü sağladığı gösterilmiştir. Birden fazla ketojenik diyet çeşidi vardır. Bütün ketojenik diyet türlerinin amacı diyetteki karbonhidrat oranını azaltmak, yağ oranını artırmaktır. Ketojenik diyet türleri; klasik ketojenik diyet, modiye atkins diyeti, MCT (orta zincirli trigliserit) diyeti ve düşük glisemik indeks diyetidir. Ketojenik diyet tedavisine, deneyimli bir diyetisyen, metabolizma uzmanı ve nöroloğun bulunduğu bir epilepsi merkezinde başlanmalıdır. Ketojenik diyet tedavisi uygulayan merkezlere faydalı bilgiler sayfasından ulaşabilirsiniz.
CANNABİDİOL (CBD OİL)
Cannabis sativa bitkisinden elde edilen psikoaktif (merkezi sinir sisteminde etkisini gösteren ve beynin işlevlerini değiştirerek algıda, ruh hâlinde, bilinçlilikte ve davranışta geçici değişiklikler meydana getirici) etkisi olmayan, tıbbi özellikleri bulunan maddedir.
Dünya Sağlık Örgütü'nün(WHO) raporuna göre:
*anksiyolitik
*antibakteriyel
*antidepresan
*antiepileptik (antikonvulsan)
*antipsikotik
*antitümöral
*anti-enflamatuar güçlü antioksidan
*yatıştırıcı
özelliklere sahip olduğu bilinmektedir.
Antikonvülzan özelliği ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır. Epilepsi için Epidiolex adı verilen kannabidiol içeren ilaç FDA tarafından onaylanmıştır. Birçok çalışma özellikle pediatrik yaştaki nöbetlerde, etkinliğini doğrulamıştır. 2016 yılında yapılan klinik deneylerin ilk sonuçları Lennox Gastaut sendromu(LGS) ve Dravet sendromu (DS) olmak üzere tedaviye dirençli, nöbet bozukluklarında CBD Epidiolex in yararlı etkileri olduğunu göstermiştir.
CBD'nin uzun süreler boyunca anti epileptiklere ek olarak uygulanmasının, epilepsi nöbetlerinin sıklığında klinik olarak anlamlı düşüşlere sebep olduğu ve ayrıca bu hastaların yaşam kalitelerinde iyileşmeler olduğu da göstermiştir. Elde edilen veriler, Dirençli epilepsili hastalarda uzun vadeli etkili tedavide CBD'nin yaygın anti epileptiklere yardımcı bir tedavi olarak kullanılabileceğini göstermektedir. CBD valproat (depakin) ve Clobazam (firisium) ile birlikte kullanıldığında özel dikkat gösterilmelidir.
Valproat alan katılımcılarda karaciğer enzimlerinde yükselme kaydedilmiştir. Bu nedenle kullanım sırasında kan değerlerinin kontrolü yapılmalıdır. CBD Clobazam (firisium) ile birlikte kullanıldığında kanda Clobazam seviyesinde artış gösterdiğinden kandaki Clobazam seviyesi kontrol edilmelidir.
Çaresizlik içinde, birçok aile nöbetleri kontrol altına almak için tıbbi kenevir ürünlerine başvurabilmektedir. Ancak doktor denetimi olmadan kendiliğinden tedavi uygulanması doğru değildir.
Uygun dozu, yan etkileri, ürünün geçerliliği ve ilaç etkileşimleri açısından doktor gözetimde kullanılması gerekmektedir.
EPİLEPSİ CERRAHİSİ
Epilepsi cerrahisindeki amaç epilepsi nöbetlerini tetikleyen bölgenin bazı cerrahi girişimler ile çıkarılmasıdır. Epileptik nöbetler birçok ilaç tedavisi denemesine rağmen yeterince kontrol altına alınamadığında cerrahi tedavi akla gelebilir. Cerrahi işlemine nöroloji uzmanı ile beyin cerrahı birlikte karar verir.
Rezektiv epilepsi cerrahisinde nöbet odağı olarak beynin tek bir yerinde ve alındığında hastada önemli bir bilişsel fonksiyon kaybına neden olmayacaksa cerrahiye karar verilir. Epilepsi odağını oluşturan anormallik EEG ile birlikte bir damar anormalliği, iyi huylu bir kitle ve benzeri bir yapı ise cerrahi başarısı oldukca yüksektir.
Primer jeneralize epilepsi denilen, beyinde odak mevcut olmayan, bir kısmının ailesel olduğu gösterilebilen epilepsilere ve ayrıca "çocukluk yaş grubunun iyi huylu parsiyel başlangıçlı nöbetli" epilepsi hastalarına kesinlikle uygulanmaz. Ayrıca hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi yararlarını kısıtlayabilir.
Palyatif (Fonksiyonel) epilepsi cerrahisi ise rezektiv cerrahi uygulanamayan hastalarda nöbet yayılım yollarının kesilmesi, böylece epileptik odağı geri kalan beyin kısımlarından izole ederek nöbet yayılımını önlemek için yapılır. Tedaviye dirençli sekonder jeneralize nöbetlerde, atonik nöbet denilen ani düşme ataklarıyla seyreden nöbetler için uygulanır.